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最後更新:2020-08-07
功能:衛教資訊
 
衛教資訊內容
標  題
精神病患的行為問題與行為治療 (99.03.02)
張貼日期
2011-03-23
張貼單位
社會工作科
內  容

對於許多精神病患的家屬而言,患者的行為問題可能是最惱人的,特別是在考慮是否接個案出院回家時,對個案過去不當行為的記憶往往成為很重要的影響因素,甚至就算醫療人員一再的保證個案的各種症狀已經穩定,也很難去除這種擔心。基於行為問題所帶來的困擾如此的重大,去思考如何加以處理或改變也就變得很重要了。

精神病患的行為問題,小至不洗澡、不幫忙家事,大至自殺或攻擊行為,林林總總有各式各樣不同的面貌,但總的來說最常被提及的則可以分為這幾類:
1.被動、退縮、懶散;
2.持續的正性精神症狀(幻視、幻聽);
3.自殺意念與自殺行為;
4.攻擊行為;
5.不當的性行為;
6.抗拒醫療;

以下就讓我們針對這些問題,一一的作一個探討:
1.被動、退縮、懶散:
在精神病患(尤指思覺失調症)的諸多症狀中,最難用藥物治療的便是所謂的負性症狀(negative symptoms),此類症狀最顯著的表現便是個案對一切的事情都缺乏動機,什麼都不想做,連澡也不洗等等,不斷的要求也許會有些微的改變,但整體而言改善都非常的有限,所以面對這些行為,家屬得要先認清這就是個案的症狀,用比較包容的態度逐步的去引導而不是硬性的規定,以免引起更大的衝突。

2.持續的正性症狀(positive symptoms,如幻覺與妄想):
大部分的正向精神症狀在急性期經過藥物治療都會改善,但有些則多多少少會有殘餘症狀存在,甚至終其一生都被此類症狀所困擾著。這類症狀有一個特色就是:對當事人(個案自己)而言,它完全是真實的。換句話說,一個有幻聽的個案是真的有聽到聲音,所以,你如何讓一個明明聽到有人在罵他的個案相信這不是真的?身為醫療人員或家屬,面對這些症狀能做的除了督促個案按時服藥之外,就是要讓個案學習如何與這些症狀共存,簡單講就是要習慣它,不受它影響,這除了透過一次又一次的澄清讓個案逐漸能夠區辨何者為真之外,能夠提供個案一個支持性的環境,讓他相信他是安全的更形重要。

3.自殺意念與自殺行為:
自殺行為經常發生在情緒低落,或剛開始意識到自己的確生病了的個案身上,或者部份受到正性症狀干擾的個案也會有被操縱的自殺行為,雖然隨著個案的不同,手段激烈的程度會不一樣,但不管怎樣,事前的預防都是處理此類行為最好的方法。幸運的是,大多數的自殺行為都有一定的模式可循,特別是在那些曾經自殺未遂的個案身上,同樣的模式可能會重複出現,所以去回想並針對其自殺前的一些徵兆(如把心愛的東西送人、長期的憂鬱忽然好轉等等)加以預防是很重要的,甚至可以跟個案一起討論當這些行為又出現時要怎麼處理。

4.攻擊行為:
雖然在實際的經驗裡面,精神病人暴力行為發生的機率比一般人所認為的少很多,但是當暴力行為發生時還是會造成家屬的心理壓力,有些時候則會有實質上的傷害甚至釀成悲劇,事實上,暴力行為也是許多個案當初被送來治療的原因。與自殺行為類似的,某些個案之所以出現暴力行為是受到症狀的影響,例如被害妄想,覺得家人或鄰居要傷害他,或是幻聽干擾,要求個案去傷害某個人,而個案便在不知不
覺或不堪其擾下付諸行動;另外也有些個案的暴力行為純粹是行為問題,例如控制衝動的機制出現障礙,一旦需求無法獲得滿足即開始拳腳相向,或是由於個案認知功能的下降,缺乏足夠的能力去運用資源解決問題,於是在遇到壓力時便容易出現不恰當的行為。不論暴力行為發生的原因為何,家屬的態度都是很重要的,溫和而堅定是一個基本的要求。當病人在情緒激動的狀態下若持續給予刺激容易導致更激烈的行為,故應儘量用溫和的口氣予以安撫,避免以暴治暴的情況發生,但是在另一方面也要讓個案清楚這樣的行為是不被接受的,必要時將強迫他接受治療。而在個案平靜下來之後,則可以針對剛才的行為做一個了解、傾聽,以作為再度發生時的參考。

5.不當的性行為:
精神病個案常有衝動控制上的問題,某些個案(如躁症發作)甚至會有「性趣高昂」的情況產生,再加上現實感不佳,不能夠很清楚的去意識到是不是合宜的對象、地點、時間等等,以致於會在一些公開的場所自慰、騷擾他人或濫交,雖然我們多多少少可以認識到這是因為他生病了才會這樣,但覺得尷尬或困擾似乎是無法避免的,甚至如果遇到的是濫交或不懂得拒絕他人的個案,總是會擔心一些諸如懷孕、
感染性病等等的事情。而要避免此類的問題,對於認知功能退化較不嚴重的個案,適切的性衛教,讓他清楚怎樣的行為是可以被接受的,怎樣的行為是不被接受的,可能會帶來甚麼樣的問題等等,往往可以收到一點效果,但是若個案退化較嚴重,可能會無法理解你所要表達的,那麼就需要行為契約的介入了,透過處罰與獎勵來約束並改善個案的不當行為,必要時可與醫療人員討論該如何處理。

6.抗拒醫療:
這裡所指的抗拒醫療包括許多的層面,比較常遇到的像是不願意按時服藥、不願意按時回院複診、病情惡化時不願意就醫等等,不論是哪一個層面,抗拒的原因不外乎缺乏病識感,不認為自己生病了需要治療,或是對藥物的副作用或醫院的環境有負面的情緒,所以面對此類的問題,病識感的建立是很重要的一環,透過個案自己對疾病的認知來加強他對醫療的順從性,但是要注意的是,就像先前提過的,對精
神病的個案而言,那些感受都是真實的,他會無法理解別人認為他所聽到或認為的是不存在的,就像我們無法理解他一樣,所以在澄清或討論的時候必須慢慢來,當個案實在是沒有辦法接受時就暫時停止,而且要從身邊具體的事物來澄清,或是強調個案在服用藥物後所產生的正向的改變,而不要用像「你病了」這樣子籠統的標籤。此外若個案抗拒的原因是因為藥物的副作用或不喜歡醫院的環境時便要加以了解,並立即與醫師或醫療人員討論,以改善此一狀況。

※在前面我們已經大略的談過精神病較常見的行為問題與處理這類問題時一些基本的態度,接下來我們要談的就是在臨床醫療上最常用來改善這些行為問題的方法:行為改變技術。所謂行為改變技術,顧名思義就是一個改變行為的方法,換句話說就是要減少問題行為發生的頻率、增加健康行為發生的頻率。其實在我們的日常生活中,我們經常在用這樣的技術,只不過沒有特別去注意罷了!例如小孩子胡鬧會受到處罰,處罰的目的便是為了減少他頑皮的行為;相對的若守規矩則會受到稱讚,如此便可以鼓勵小孩子守規矩。所以簡單來講,要減少行為問題的發生,最直接的方法辨是對其不好的行為予以處罰,而對其好的行為予以獎勵。雖然我們經常在使用這樣的方法,但由於並沒有很有系統的進行,再加上忽略了一些干擾的因素,以致於成效被打了折扣,所以在這裡我們要探討的便是如何有系統的改變行為,又需要注意哪些事項。


A.行為改變技術的實施流程:
1.澄清問題:
在著手改變行為之前,我們當然要知道問題的行為是什麼?
健康的行為又是什麼?而且很重要的,焦點在於行為,所有與行為相關的時間、地點、原因等等都要加以了解。

2.設定目標:
知道了問題行為在哪裡,接下來當然就是改變它,但要改變成怎麼樣就是目標設定所要決定的,你可以設定要減少什麼行為,也可以設定要增加什麼行為,但和問題一樣,所有與之相關的時間、地點、標準等等也都不能忽略。而且,這樣的一個目標最好能夠跟個案達成一些基本的共識,即便是勉強同意也好。

3.形成契約:
白紙黑字一定比口頭說說來得明確,所以一般的行為改變技術都會要求能夠將行為的目標、標準、時間等等寫下來,並由治療者(醫療人員、家屬)和個案(病人)簽名,而於此同時,我們便會跟個案解釋契約的內容等等,讓他清楚地知道他應該怎麼做,獎勵或懲罰又是什麼。
4.執行契約:
坐而言不如起而行,契約擬定之後,便要依據契約的內容來執行,執行得越徹底,越可能成功。

5.修正:
有時候契約沒有辦法一次就訂得完善,這個時候就要進行修正,也就是從第一個步驟再重來一次,看看是不是有什麼遺漏或需要改變的地方,而通常我們都會在契約裡先設定一個評估的期限,在這個期限到了之後,便要進行成效評估,看看是否需要修正契約。另外在契約目標達成之後,也要適時的修正以朝下一個目標前進。


B.行為改變技術的要點:
1.要明確、具體:
既然行為改變技術要改變的是行為,那麼便要很清楚的指出怎樣的行為是可以被接受、被獎勵的,又怎樣的行為不被接受,會受到怎樣的處罰,如此才能讓個案有所依循,例如每天傍晚三點會自己去拿衣服洗澡就比要保持身體乾淨來得明確且容易施行。而不論是行為、獎勵、懲罰以及評估的時間、契約的期限等等,都要很清楚的在契約裡面註明。

2.要由易而難、由簡而繁:
所謂萬丈高樓平地起,一開始就設定高遠的目標令人充滿憧憬,但也未免不切實際,例如對於一個連強迫都不願意洗澡的個案,要求他自己去洗澡,而且還要每天洗就很困難,反之如果先從每個禮拜天能夠在提醒之下去洗澡開始逐步的要求就比較可行。此外剛開始最好只注意一兩件事情,等到獲得顯著改善了再增加其他項目,否則有的被獎勵有的被處罰,很容易造成混淆或顧此失彼。

3.要說到做到:
這一點是最重要但有時候也是最難的,身為家屬,有時候會受到彼此互動模式的影響而變得過於心軟或標準不一,例如會因為看他可憐而放他一馬、因為拗不過他的一再要求而放棄原則,或評估的標準因人而異,如此一來個案便會覺得這個行為契約不過是做做樣子,配合的動機自然大打折扣。所以,在契約擬定的時候,我們除了要考慮個案的情況之外,也要考慮周遭人物的情況,看是否可以做得到契約所要求的,千萬不要訂一個像犯錯就打死你這樣的懲罰-與其說這是懲罰,不如說這是恐嚇。

4.獎勵優於懲罰:
雖說不論處罰或獎勵都可以改變一個人的行為,但是前者只是消極的減少不當的行為,並沒有增加優良的行為,後者則不僅促進了優良的行為,且於此同時,不當行為也經常會跟著變少,例如當一個個案安靜看電視的行為增加,四處吵鬧的行為就會變少;此外,人總是希望被肯定、被鼓勵的,而精神病患由於長期的功能不佳,對自己的認知往往較為負面,若又因自己的行為被處罰,更容易產生自我放棄的想法,反之在被鼓勵的情況下,獲得了自尊、自信,自然更有意願朝進步的目標邁進,而實驗研究也發現,鼓勵增強比處罰削弱的副作用來得少,較值得被採用。

◎在這裡要提供幾個建議給家裡有精神病患的家屬參考:
1. 協助他按時門診與服藥
要獲得良好的病情控制一定要靠長期服藥與定期返診,若服藥時有副作用發生時,應該改變生活習慣、飲食習慣,來避免副作用的產生,若副作用嚴重一定要提出與醫生討論,千萬不可以自行停藥或調整劑量,以免疾病復發。

2. 處理日常生活的問題
病患可能因為症狀的關係而引起一些飲食、睡眠、安全等的生活問題,家人應多留意他的生活細節,注意居家的安全,預防營養不良、失眠、意外的發生,有需要時一定要尋求醫療的幫助。

3. 適應他的症狀
有些慢性病人會有殘留的症狀,如:幻聽、自笑、自言自語、懶散、衛生習慣不良、怪異行為等不易消除的症狀,這些可能是疾病造成的,因此家人要學著適應、耐心接納他的經驗,進而協助他安排生活、告訴他現實狀況、分散他對幻聽的注意力等,使他能維持日常的生活功能。

4. 慢慢改變他的行為
不要為了去除病患不良的行為而心急,一定要用溫和、堅定的態度來改變他,用鼓勵或獎賞的方式來激勵他努力,會比處罰或責罵來的有效。

5. 照顧您自己
這是一場長期、艱難的奮戰過程,您一定要好好照顧自己,才不會因為壓力過大反而自己累垮了,特別是有些人會對家人的病有羞恥感,這種感覺一定要去除掉,才不會產生不必要的壓力,如果情緒低落時,不妨找一位信得過的親友傾訴,或參加支持團體,甚至利用帶病人到醫院看病時和其他家屬分享照顧方法和心得,都是調適壓力不錯的方法,更重要的是,若您覺得自己有需要時,一定要尋求醫療的協助,讓這一段路走來不會那麼辛苦、難過。

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