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智能障礙診斷觀念在第五版精神疾病診斷與統計手冊(DSM-V)中的改變及意義

張貼日期
2014-08-14
張貼單位
兒童青少年精神科
內  容

智能障礙診斷觀念在第五版精神疾病診斷與統計手冊(DSM-V)中的改變及意義

衛福部草屯療養院 兒童青少年精神科 許維堅醫師

一直以來社會大眾對於全人口盛行率約1%的智能障礙,有許多不清楚甚至是不正確的觀念,對智能障礙的診斷概念,也隨著醫療科技及社會的進步有所改變。美國精神醫學會所制定,並於2013年公佈的第五版精神疾病診斷與統計手冊(DSM-V)中,對智能障礙的診斷名稱及診斷標準有許多改變,以下就主要改變,以及其隱含的臨床意義來說明。
首先,就診斷名稱而言,在第五版精神疾病診斷與統計手冊(DSM-V)中,把原來名稱Mental Retardation改為Intellectual Disability,Retardation一詞是遲鈍的意思,有些負面的意味,而Disability則較為中性,描述的是因智能發展問題導致的功能“障礙”。而在另一常用診斷系統,國際疾病分類11版(ICD-11)中,智能障礙的診斷名稱則用“智能發展疾患”(Intellectual Developmental Disorder),強調出智能障礙是一神經發展性疾患。
其次,就診斷標準而言,在第四版精神疾病診斷與統計手冊(DSM-IV)中,智能障礙主要的診斷必須符合以下A,B,C三項:A.智商分數低於平均值2個標準差以下,即魏氏智力測驗70以下。B.至少有2種以上的適應功能缺損,包括自我照顧、健康、安全、學業、休閒、工作、照顧家庭、及社交等功能。C.障礙的發生,必須在18歲之前。在第五版手冊(DSM-V)中修改為:A.由臨床評估以及標準智力測驗中,確認在智力功能上有缺損,例如在推理、問題解決、抽象思考、判斷、學業學習、以及從經驗中學習等。B.適應功能缺損,造成在個人獨立以及社會責任上,達不到發展以及社會文化的標準;如果沒有持續的支持,其適應功能缺損將導致在家庭、學校、職場、以及社區等環境中,日常生活活動,例如溝通、社會參與、以及獨立生活的受限。C.智力及適應功能的缺損發生在發展階段中。
另外,智能障礙嚴重程度的分類,在第四版主要是以智商分數來區分輕、中、重、及極重的程度,但在第五版則以概念(學習)、社會、及實用領域適應功能缺失程度來區分。概念(學習)領域(Conceptual Domain) 適應功能,包括記憶、語言、閱讀、書寫、數學推理、實用知識獲得、問題解決、及判斷力;社會領域(Social Domain),包括理解他人想法、感覺、及經驗,同理心,人際溝通技巧,交友能力,及社會判斷;實用領域(Practical Domain),包括自我照顧、工作責任、金錢處理、休閒、行為自控、以及學校及工作任務的組織。
總之,目前智能障礙的診斷,主要是依據個案的A.智力功能缺損、B.適應功能障礙(此障礙必須直接與智力功能缺損相關)、以及C.障礙發生在發展的階段來判斷。在第五版中,試著從改變名稱,Mental Retardation改為Intellectual Disability,以便更中性地去描述智能障礙這群患者,避免負面、貶抑的聯想。而診斷標準的變革,從原來強調運用智力測驗分數,去診斷及分類嚴重程度,更改為強調加上臨床評估去判斷個案的智力功能以及適應功能,並直接依據適應功能缺失程度來區分障礙的嚴重程度,如此可有效改善過去過於強調生硬的智力分數,造成臨床運用的不便與失焦,但要特別注意的是,第五版中並未否定標準化測驗對智能障礙診斷的重要性,只是強調臨床評估,並正確地解讀智力及適應功能標準化測驗分數,以便能準確判斷個案智力及適應功能的重要性。另外,第四版設定障礙的發生,必須在18歲之前才可診斷為智能障礙,而第五版則改為缺損必須發生在發展階段中,就發展的概念而言,此一改變強調智力及適應功能的缺損必須是發生在兒童或青少年階段,但並不硬性以18歲來畫分。以上變革及其臨床意涵,值得相關專業人員以及家長的注意,以便能有清楚正確的概念,進而運用在智能障礙者的診斷評估、社會福利資源的申請分配,及療育安置上。

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