表單填寫注意事項： 請自行設定一組『查詢密碼』，此『查詢密碼』為查詢進度使用請勿設定太過簡單的密碼。資料送出後會產生一組『案件編號』請務必牢記。 『查詢密碼』與『案件編號』為日後查詢案件進度使用。

	意見表單 *信件主旨 反應問題屬於 寫信給院長  行政問題  醫療品質問題  人員態度反映   發生時間 發生地點 本院人員姓名 人員特徵 事件情況說明 請輸入事件情況說明

	個人資料表單 *姓名 *暱稱 性別 男  女   *E-mail *聯絡電話 行動電話 *查詢密碼 此密碼為日後查詢案件使用，請務必牢記 通訊地址 縣市： 鄉鎮： 地址： *驗證碼