民國107年10月1日 第0177期
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替代性創傷介紹及因應策略        黃聿斐 醫師
  替代性創傷(Vicarious Traumatization)或稱為次級創傷(Secondary Traumatic Stress)是源於助人工作者對於重大創傷的被害者提供的創傷事件與情節的同理投入,及助人工作者或照顧者與被幫助者間的情感連結,是一種與創傷者工作時難以避免之職業風險。
  研究發現,與重大創傷受害者一起工作的助人工作者,可能會感染類似受害者的創傷症狀,與創傷後症候群不同的是助人工作者並未實質的面臨危及生命或生存的創傷,卻因同理、傾聽、幫助重大創傷受害者而發展出類似創傷後症候群(PTSD)的症狀,例如:憤怒、恐懼、做惡夢、過度擔心、情緒低落、無助無望等,進而影響助人者的生活及工作品質。因此,專業助人者於工作過程時,必須經常自我提醒,並時時檢視自身狀態,避免陷入困境而不自知。

壹、替代性創傷的定義、來源與症狀
過去我們討論替代性創傷相關主題時,通常都是在發生重大災害、社會不幸事件的狀況,認為第一線的救助人員是高危險族群,例如:醫生、護士、警察、消防員、軍人、諮商師、社工、老師等。然而隨著科技的發展,資訊流通快速,我們在日常生活中能夠接收到的創傷訊息也愈來愈多,於是即使不是第一線助人者、不是親身經歷,似乎也可能在不斷接收到創傷事件的狀況下,發展出替代性創傷的症狀,例如:捷運殺人事件、小燈泡案件等,都曾引發觀者的恐懼跟焦慮情緒。
Saakvitne和Pearlman(1995)定義替代性創傷是助人者的內在經驗的轉變(transformation),是同理投入(empathic engagement)於被幫助者的創傷題材所產生的結果。換言之替代性創傷源於助人者與重大創傷受害者(被幫助者)在工作中所累積的轉變,是一種動態的過程,是助人者感同身受重大創傷受害者的情緒與困境所獲致。
  同理心與替代性創傷相關,助人者藉由同理共感的能力,與被幫助者建立關係與情感聯繫進而一起工作,在此同時,被幫助者的痛苦與困境也時時縈繞在助人者的大腦、思考與生活中,當助人工作無法獲得進展、又或者被幫助者所經歷的創傷大到超出助人者能處理的界限,助人者也可能被勾起過去生命經驗中痛苦,進而使其生活的安全、掌控、可預測和受保護的信念受到威脅或挑戰,使得助人者陷入替代性創傷的狀態。
替代性創傷並不是單一事件,而是一種動態的過程,包括助人者如何受被幫助者的創傷題材(context)所影響,及這些題材所激發的反應與防衛機制的運作,例如高度的悲慟、氣憤、麻木與失落感,進而影響助人者的自我認同、世界觀、心理需求、信仰、以及個人記憶系統等。若助人者一直未能覺察自身狀態並適度因應,將可能導致憂鬱、焦慮、反移情、以及憐憫耗竭(compassion fatigue)(Figley, 1999)。
貳、替代性創傷的覺察
覺察是療癒的開始,唯有知道替代性創傷的存在,才有可能尋求因應及療癒的可能(汪淑媛,2008)。然而並不是所有的助人者都能隨時察覺自己正受到被幫助者的生命經驗影響、被淹沒而陷於替代性創傷所引致的無助狀態中。許多助人者會以「無力感」來定義這樣的感覺,然而無力感的來源多樣,可能來自公司、組織、同事的相處,工作超過負荷無法如期完成、或是被幫助者的狀況毫無進展,但也有可能是來可能來自替代性創傷,卻毫無自覺且未能即時自我照顧的結果。
因此,當助人者或任何人發現自己因為直接或間接面對災難現場、看到受災民眾的衝擊,感受到自己似乎也遭受到相似的威脅;又如參與救災、長時間在災難現場的工作人員,若身體常感覺疲倦,吃不下、睡不好,心理上經常感到緊張、注意力不集中、力不從心,進而出現情緒低落,認為自我能力低下、產生離職異動的想法或影響助人效果、品質、歷程等等,很可能就是替代性創傷的影響。 舉例來說,921地震的發生雖然已超過20年,筆者在臨床實務上仍會遇到直接遭受地震災害的民眾或是現場救災人員,再次經歷地震發生、或是看見地震的新聞、影像或資訊時,在診間抱怨新聞畫面讓其感到焦慮、擔心、憂鬱及睡不好的問題,出現身體或心理的種種不適,即便他們未必知道「替代性創傷」正在發生,卻能察覺這類刺激引發自己的不適,進而尋求協助。
我們可以使用一些量表來檢視自己是否有替代性創傷的情形。替代性創傷的評量方式有多種,以下僅摘錄鍾思嘉(2000)翻譯修改之替代性創傷檢核工作單(Saakvitne和Pearlman,1995),供做參考===
替代性創傷的自我檢核:
在你與創傷事件的案主、生還者或犧牲者工作時,你是否注意到自己在以下生活和信念有什麼改變?請分別一一加以回答。有些只需簡短回答,有些則鼓勵自己多加描述。
一、參考架構
1.有關自我認同和自我信念:我是誰?
2.有關對外在世界的觀點和信念:我怎麼看這世界?
3.我的精神層面有任何改變(信仰、心靈、生命哲學等)?
4.我的工作動機:與當初從事助人工作的理由是否有改變?
二、自我能力:內心的平衡
1.我如何處理自己強烈的情感?
2.我所愛的人在自己心中,而且知道他們關心我嗎?
3.我覺得自己有價值、值得他人關愛嗎?

三、自我資源:以自己的信念運用資源
1.在個人生活和助人工作上,我是否運用自己的資源做了很好的決定(如自我保護的判斷、人我的界線等)?
2.我是否運用資源讓我更了解自己(內省),以及更成長(洞察、提昇自我等)?
四、基本心理需求及對這些需求的信念
1.有關自己和所愛的人之安全
(1)我覺得自己有合理的安全嗎?
(2)我相信自己所愛的人安全嗎?
2.尊重自我和他人
(1)我以自己為榮嗎?
(2)我相信別人值得尊重嗎?
3.相信自己和他人
(1)我相信自己的判斷嗎?
(2)我相信可以信任或依賴別人嗎?
4.生活掌控
(1)我相信自己可以掌控生活嗎?
(2)我相信自己可以影響別人的行為嗎?
5.親和與親密關係
(1)我相信我是自己最好的伴侶嗎?
(2)我相信自己可以親近別人嗎?
五、感官經驗的改變:干擾的心像和感覺
1.我經驗到較以前多的惡夢嗎?
2.我有擔憂自己或他人安全的干擾想法嗎?
3.我經驗到干擾的心像或感覺經驗嗎?
4.我因案主的經驗而引發自己的過去創傷嗎?
5.我有性生活的改變或困擾嗎?
六、我的身體顯示壓力或反應困難嗎?
七、我注意到自我經驗的改變,如麻木、去人格化或漸增的生 理症狀?
===
參、替代性創傷的因應策略
鍾思嘉(2000)整理Saakvitne和Pearlman的學說,提出「替代性創傷的因應有三個基本的原則:覺察(awareness)、平衡(balance)和聯繫(connection),而三者息息相關。
「覺察」是接納和專注於自己內在不平衡狀態,如自身的需求、能力、時間的限制、情緒狀態、內在及外在資源等方面的不協調;「平衡」是讓自己的生活步調平穩,如維持工作、休閒、休息的平衡,也包含對自我內在的覺察和專注;「聯繫」則是對自己、別人和外在世界保持良好的溝通管道,以開拓自己內在需求、經驗和知覺的覺察。

在因應策略上,可依個人、專業與機構等三方面進行著手。
個人方面,助人者在對被幫助者付出的同時,也應注意個人生活的安排,進行體能消耗、創造性、自我放鬆或自發性的休閒活動,注意自身的營養及健康狀態,不因沒有時間而囫圇吞棗或廢寢忘食、注意身體不適的訊號,參加宗教信仰或禪修的活動,尋求內在的平靜及增強自我覺察的能力,當察覺內在失衡或生活及工作上有左支右絀的困難時,可以尋求心理諮商或治療。
專業方面,助人者應對工作保持熱情,認同工作的價值;能夠依照需要服務對象的人數、工作時數等,適當安排自己工作進程,避免過勞;此外,經常接受在職訓練或教育,充實專業知能;接受專業督導與同事間相互的諮詢,透過諮詢及督導的過程,避免自己過度投入被幫助者的創傷情境,維持適當的專業界限,方能擔任更妥適的助人者角色。
機構方面,公司或機構應提供空間充足、舒適的工作環境及工作設備,合理的工作待遇、福利、工時與工作量的分配,尊重助人者與被幫助者,提供適當的督導制度,個別督導或是團體督導皆可,促進同事間相互支持的氛圍,並定時舉辦替代性創傷的研習或研討會,提醒工作人員時時自我覺察;在有提供實習機會的機構,對於實習生需提供替代性創傷的發生與自我覺察的學習課程,避免新手因經驗不足而衍生替代性創傷的危險。
肆、結語
  預防重於治療在替代性創傷的發生也是相當重要的。助人者若能先處理自身過去的創傷經驗,便能降低在助人過程中過去創傷被引發的機會。瞭解被幫助者的心態及替代性創傷的發生及危險因子等,有助於預防替代性創傷的發生。然而,儘管如此,仍難免會在面對和協助不同創傷事件的被幫助者時,需要持續運用各種不同策略來因應實際狀況。尤其是察覺自身狀態失衡時,務必要尋求督導及同事諮詢,甚而個別諮商與治療。如此,方能時時維持助人工作的專業與熱情,

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夢遊與可能導致的相關法律問題
      陳佩琳 醫師
過去,人們對於睡眠、夢境的興趣濃厚,卻所知甚少。近代心理學的巨擘佛洛依德以「夢的解析」做為了解人類潛意識的階梯,讓我們對於夢的意義有了新的想像與詮釋,然而美中不足的是,缺乏科學證據的分析以及缺乏臨床實務效用的精神治療,對多數精神疾病而言幫助有限,這一套關於夢境的理論也隨著精神藥物的發展逐漸式微。
  睡眠醫學的興起大約是最近一百年以內的事情,人們開始嘗試以腦電圖分析清醒以及睡眠時的腦波變化,並且根據腦波的表現,勾勒出睡眠的結構,在此過程中,許多睡眠時的異常表現如夢遊(sleepwalking)、睡驚(sleep terrors)、夢魘(nightmare)、腿步不寧症候群(restless legs syndrome)也逐漸被學者發現並且歸類。
  相信許多父母都曾經看過自己小孩睡到一半,眼睛還閉著,突然從床上起身,到廚房、到浴室一陣摸索,叫他也沒什麼反應,最後又自己跑回房間睡覺的場景,醒來之後詢問孩子晚上的事情,他似乎什麼都不記得,這樣的狀況可能就是所謂的「夢遊」。小孩子第一次發生夢遊的時候父母也許會有些緊張,擔心孩子閉著眼走路會不會磕著絆著,不過觀察幾次以後會發現,在熟悉的環境中,即使閉著眼走路孩子似乎也能避開大部分的危險。
  夢遊是睡眠疾患中相當普遍的一種,尤其好發於孩童,11歲以下幼童的發生率高達百分之四十,之後隨著年齡漸長發生率逐漸下降,在成人當中夢遊的發生率僅為百分之二到六。根據美國精神疾病診斷手冊的診斷標準,夢遊的定義是「在睡眠中從床上起來到處走。夢遊的人有一個面無表情瞪眼的臉,對他人的溝通通常沒有反應,很難喚醒,且常反覆發作。」,這與我們一般對夢遊的想像相去不遠。夢遊的發生與遺傳大有相關,家族中有夢遊史的人,發生夢遊的機率是一般人的十倍,其他可能誘發夢遊的因素包括睡眠剝奪、發燒、酒精、藥物、與壓力,其中,有多項精神科的藥物被認為與夢遊有關,包括佐沛眠(Zolpidem)、帕羅西汀(Paroxetine)、舍曲林(Sertraline)、鋰鹽(Lithium)、奥氮平(英语:Olanzapine)、喹硫平(Quetiapine)等,除了精神科的藥物以外,部分抗生素、抗癲癇藥物、氣喘藥物等,也曾被報導出現夢遊相關之副作用。
  所有藥物當中,佐沛眠(Zolpidem,商品名史蒂諾斯)的夢遊副作用最廣為人知,他的神經系統副作用包括嗜睡(2%)、頭暈(1%)等項,而夢遊則屬於極少見(發生率小於千分之一)之神經系統副作用,其行為可能相當複雜,如睡夢中駕駛、進食、打電話、性行為等,當藥物與酒精共用或是使用超過建議劑量時,行為障礙的機率隨之增加。這樣的夢遊行為若是發生家中這樣在相對安全的環境,不一定會對他人造成影響,然而若超出安全範圍,例如開車到路上、與配偶以外的人發生性關係、打電話影響急難救助系統或政府機關,可能會造成自己或他人的困擾,甚至讓自己吃上官司,不可不慎,建議有複雜夢遊行為的病患,先向精神科醫師諮詢,再討論治療方式,才能保障自己以及他人的安全。


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107年10月份門診衛生講座暨學術活動 107年10月份門診衛生講座暨學術活動
107年10月份門診衛生講座
日期  星期   時間        主題      主講人
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10/02 二  09:00∼09:30 流感防治          洪美玉護理師
10/03 三  09:00∼09:30 預防及延緩失智症      周敏君職能師
10/05 五  09:00∼09:30 如何放鬆減壓        朱怡蓁心理師
10/11 四  09:00∼09:30 正確使用抗生素        翁益基藥師
10/12 五  09:00∼09:30 戒菸與生活健康       蔡汶吟社工師
10/17 三  09:00∼09:30 居家治療簡介        吳佳芬護理師
10/18 四  09:00∼10:00 社會福利資源介紹-器捐   莊秀琴社工師
10/24 三  09:00∼09:30 一氧化碳中毒與預防     楊淑惠護理師
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學術活動

時間:107年10月2日(週二)13:00-17:00
地點:畢至樓格致廳
主題:急救訓練
講師:王斯弘副院長

時間:107年10月4日(週四)09:00-16:30
地點:畢至樓格致廳
主題:性侵害加害人刑後強制治療處遇研討會
講師:李炳樟科長
   張捷安律師
   何儀峰醫師
   黃惠敏社工師

時間:107年10月11日(週四)13:30-15:30
地點:畢至樓格致廳
主題:全院個案討論會
報告者:賴宥任醫師
主持人:王雅甄醫師
會談者:王彭年醫師

時間:107年10月11日(週四)15:30-16:00
地點:畢至樓格致廳
主題:PGY 跨領域團隊照護會議
講師:醫教會

時間:107年10月18日(週四)13:30-15:30
地點:畢至樓格致廳
主題:實證醫學與文獻評讀應用於臨床教學
講師:中山附醫圖書館張慧謹主任

時間:107年10月25日(週二)13:00-14:00
地點:畢至樓格致廳
主題:員工座談會
講師:人事室

時間:107年10月25日(週四)14:00-15:30
地點:畢至樓格致廳
主題:責任能力和精神鑑定
講師:何儀峰醫師

時間:107年10月30日(週二)11:30-17:20
地點:畢至樓格致廳
主題:107年南投縣政府衛生局社區營養照護相關人員培訓計畫
講師:曾兆麗營養師


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